Actes médicaux et consultations hors parcours de soins coordonnés
Il s'agit :
des actes médicaux ou consultations réalisés pour un assuré de plus de 16 ans n'ayant pas déclaré de médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie,
des actes médicaux ou consultations réalisés et non recommandés ou conseillés par le médecin traitant déclaré par l'assuré de plus de 16 ans à sa caisse maladie.
La Majoration de participation et les dépassements d'honoraires liés au non-respect du parcours de soins sont remboursables en partie ou pas du tout, selon la Complémentaire Santé souscrite.
Actes médicaux prescrits et remboursés
Il s'agit des actes médicalement prescrits et pris en charge partiellement ou totalement par la Sécurité sociale
Actes médicaux prescrits et non remboursés
Il s'agit des actes médicalement prescrits lorsqu'ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Exemples, pour le produit santé GMF : Amniocentèse, Phlébologie, Fécondation in vitro et Péridurale.
Affection longue durée (ALD)
Maladies graves et/ ou chroniques, figurant sur la liste conçue par l'assurance maladie, dont le traitement est pris en charge à 100% par la Sécurité sociale, après établissement d'un protocole de soins. Seuls les soins en rapport avec l’affection sont pris en charge à 100% par la Sécurité sociale.
Aide Médicale de l’État (AME)
Elle vise à permettre l’accès aux soins des personnes étrangères résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, mais qui sont en situation irrégulière (absence de titre de séjour ou de récépissé de demande).
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Allocation Journalière d'Hospitalisation (AJH)
Somme forfaitaire versée à un assuré pour chaque journée d’hospitalisation. Aucun justificatif de dépense n'est demandé.
Attestation vitale
C'est l'attestation papier personnelle d'assurance sociale reproduisant, en clair, les données figurant sur la puce de la carte Vitale.
On y retrouve :
L’identité de l’assuré social et son numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale,
L’identité des personnes rattachées à l'assuré social (ayants droit),
Le N° d'affiliation auprès du centre de gestion du Régime Obligatoire (soit une CPAM, soit une mutuelle complémentaire par exemple).
Attention !
Les ayants droit et le n° d’affiliation peuvent changer (suite à déménagement ou si l’ayant droit a un numéro de sécu qui lui est attribué etc.) ; il convient de mettre à jour sa carte dans le centre de gestion du Régime Obligatoire et d'y retirer une nouvelle attestation vitale.
Automédication
Fait de se soigner avec des médicaments ne nécessitant pas de prescription médicale et vendus librement en pharmacie.
Auxiliaires médicaux
Ce sont les professionnels de santé répertoriés comme tels au Livre 3 (4ème partie : les professions de santé) du Code de la santé publique, c'est-à-dire : infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure, podologue, audioprothésiste, prothésiste et orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées, opticien-lunetier, diététicien, ergothérapeute, psychomotricien et manipulateur d'électroradiologie médicale.
Ayant droit
L’ayant droit est une personne rattachée au numéro de Sécurité sociale d’un assuré social. En règle générale, il s'agit des membres de la famille (conjoint, concubin, pacsé, enfants, ascendants à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient de l'assurance maladie via l'assuré social.
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Base de remboursement
Elle correspond au tarif fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical remboursable.
Carte Vitale
Carte à puce délivrée par la Sécurité sociale à chaque assuré social. Y figurent notamment, le nom de l'assuré social, son numéro de Sécurité sociale, le régime d'assurance maladie, le numéro de la caisse d'affiliation gestionnaire, les ayants droits...
Centres de santé
Il existe plus de 1500 centres de santé ouverts à tous, qui regroupent des professionnels de disciplines identiques ou différentes tels que généralistes et spécialistes, dentistes, kinés et infirmières, etc.
Dans ces centres le tiers-payant s'applique et il n'y a pas de dépassements tarifaires.
On peut y bénéficier de tous les soins courants : médecine générale, médecins spécialistes, radiographie, échographie, analyses médicales, kinésithérapie, soins infirmiers, sur place ou à domicile, soins et prothèses dentaires. Il existe aussi des centres exclusivement dentaires ou infirmiers.
Certificat de radiation
Document établi par l'assureur sur demande de l'assuré, suite à la résiliation du contrat santé. Il mentionne les personnes assurées et la date à laquelle le précédent contrat a pris fin. Il peut permettre aux personnes précédemment assurées de ne pas avoir de délai d'attente lors de la souscription d'un nouveau contrat dans le prolongement immédiat du précédent ou dans un délai rapide après sa résiliation (3 mois en général).
Chirurgie ambulatoire
C'est une intervention chirurgicale ne nécessitant pas d'hospitalisation avec nuitée.
Chirurgie réfractive
C'est la chirurgie qui permet de corriger la vision traitant notamment la myopie, la presbytie et l'astigmatisme ; elle s'adresse actuellement aux adultes.
CMU
C'est la Couverture Maladie Universelle de base.
Elle permet l'accès à l'assurance maladie aux personnes ne bénéficiant d’aucun régime, en situation régulière et résidant en France de manière stable depuis au moins trois mois.
CMUC
C'est la couverture maladie universelle complémentaire gratuite ; elle est destinée aux personnes disposant de faibles ressources (634€ par mois pour une personne seule vivant en métropole au 1/07/2010)
Elle rembourse les dépenses restant à la charge de l'assuré après intervention de leur régime de Sécurité sociale de base.
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Contrat aidé
Il s'agit d'un contrat pour lequel une aide financière de l'état existe pour aider partiellement à la souscription d'une Complémentaire Santé. Cette aide concerne les personnes dont les revenus sont compris entre 634€ et 761€ par mois au 1/07/2010 pour une personne seule, par exemple, et qui en font la demande.
Une attestation ACS : Aide à la Complémentaire Santé leur est alors délivrée.
C'est sur cette attestation - chèque que figure un montant qui varie en fonction de l’âge et des revenus du demandeur. C'est ce montant qui sera déduit de leur cotisation complémentaire santé (hors Assistance, Santéclair et AJH). Il est revu chaque année.
Contrat responsable
C'est le contrat d'assurance complémentaire santé mis en place en 2004, dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie, pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Il oblige l'assuré à respecter des règles fixées par décret (respect du parcours de soins coordonnés, franchise d'1€ par acte, et forfait de 18€ sur des actes supérieurs à 120€, etc.)
Il permet des avantages fiscaux (taxe assurance réduite de moitié) ou sociaux sur les complémentaires ; actuellement 80% des contrats proposés sur le marché sont des contrats responsables.
Contrat solidaire
C'est un contrat dont la souscription n'est pas subordonnée à un questionnaire sur l'état de santé de l'assuré et dont la prime ne peut être majorée en fonction de l'état de santé de l'assuré.
Contrat viager
C'est un contrat qui, du fait de la loi EVIN, ne peut pas être résilié par l'assureur pour sinistre ou à l’échéance (sauf non paiement des cotisations ou quelques cas particuliers comme notamment la fausse déclaration).
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Dépassement d'honoraires
C'est la différence entre le prix pratiqué par un professionnel de santé et le tarif de convention fixé pour chaque acte médical par la Sécurité sociale.
Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale.
En revanche, ils peuvent être pris en charge par l'assurance Complémentaire Santé dans le cadre du parcours de soins.
Demande d'entente ou d'accord préalable
C'est l'imprimé que doit remplir le professionnel de santé pour certains actes spécifiques. L'assuré social doit l'adresser à son centre de Sécurité sociale afin d'en obtenir l'accord avant d'entamer les soins prévus. En général, un délai de 15 jours est nécessaire (exemple : avant une intervention chirurgicale ou une autre hospitalisation).
Demande de prise en charge
Formulaire que l'assuré doit faire compléter par l'établissement de soins et transmettre pour accord à son assureur s'il souhaite qu'il prenne en charge ses frais d'hospitalisation (dans la limite des garanties souscrites).
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Forfait journalier hospitalier
Le forfait journalier hospitalier est une participation de l'assuré aux frais d'entretien et d'hébergement facturée pour toute nuit passée à l'hôpital. Son montant varie selon le type d'établissement de soins.
Il n'est pas pris en charge par la Sécurité sociale mais peut être remboursé par une assurance Complémentaire Santé.
Frais d'accompagnant
Frais facturés à l'assuré lorsqu'il passe la nuit à l'hôpital pour accompagner un enfant hospitalisé par exemple et que la Sécurité sociale ne rembourse pas.
Leur montant est à la discrétion de chaque établissement.
L'assurance complémentaire peut les prendre en charge.
Frais réels (FR)
Frais réellement exposés par l'assuré pour une dépense de santé.
Franchises
Ce sont les sommes qui sont retenues à la source par la Sécurité sociale sur les remboursements de chaque personne assurée.
Elles sont de 0,50 € par boite de médicaments, de 0,50 € par acte d'auxiliaire médical avec un plafond de 2€ par jour, de 2 € par transport avec un plafond de 4€ par jour.
Les franchises de 0,50€, 2€ et 4€ sont plafonnées au total à 50€ par année civile et par bénéficiaire.
Exceptions : Ces franchises ne s’appliquent pas aux moins de 18 ans, aux femmes enceintes de plus de 6 mois, aux bénéficiaires de la CMU ou de l’aide médicale de l’État.
Elles peuvent ne pas s’appliquer aux personnes en Affection Longue Durée (ALD).
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Hospitalisation
Séjour d’une nuit minimum, dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé.
Hospitalisation à domicile (HAD)
L'hospitalisation à domicile constitue une alternative à l'hospitalisation conventionnelle. Elle permet d'assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux importants, pour une période limitée mais renouvelable en fonction de l'évolution de son état de santé. Elle a pour finalité d'éviter ou de raccourcir une hospitalisation en établissement. C'est le médecin qui décide avec l'accord du patient et de sa famille de ce type d'hospitalisation ; il faut obtenir de sa caisse d'assurance maladie l'accord de prise en charge.
Les domaines de la santé susceptibles d'être pris en charge dans ce type d'organisation sont de plus en plus ouverts : cancérologie, orthopédie, périnatalité, neurologie, gériatrie, cardiologie, psychiatrie, par exemple.
Les conditions de prise en charge par l'assurance maladie sont identiques à celles appliquées à l'hôpital, à l'exception du forfait hospitalier qui n'est pas facturé.
Inlay/ onlay
Pièce composite destinée à la reconstruction de la dent et qui est moulée aux formes de la cavité (inlay) ou d'une partie extérieure de l'émail (onlay). Elle est fabriquée par un prothésiste et mise en place par un chirurgien dentiste.
Inlay core
Pièce en métal coulé, scellée dans la racine d'une dent excessivement délabrée servant de support à la future prothèse. Elle est fabriquée par un prothésiste et mise en place par un chirurgien dentiste.
Médecine ambulatoire
La médecine ambulatoire concerne tous les soins que l'on peut faire sans hospitaliser une personne.
Médecin conventionné
C'est un praticien ayant passé un accord avec le régime obligatoire de la Sécurité sociale. Il permet au patient de se faire rembourser sur la base du tarif de convention adopté entre les praticiens et la Sécurité sociale. Les médecins conventionnés appartiennent au secteur 1 ou au secteur 2.
Médecin traitant
C'est le médecin choisi par un assuré social dans le cadre du parcours de soins. Il peut être généraliste ou spécialiste, conventionné ou non. Il assure son suivi médical et la coordination de ses soins.
Médecin correspondant
Le médecin correspondant est le praticien vers lequel peut vous orienter, si nécessaire, votre médecin traitant, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Médicaments génériques
Ce sont les spécialités pharmaceutiques dont le brevet est tombé dans le domaine public.
Médicaments prescrits et remboursés
Ce sont les médicaments faisant l'objet d'une ordonnance de la part de votre médecin traitant et qui donnent lieu à un remboursement partiel ou total de la part de la Sécurité sociale.
Médicaments prescrits et non remboursés
Ce sont les médicaments faisant l'objet d'une ordonnance de la part de votre médecin traitant et qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Certains d'entre eux font obligatoirement l'objet d'une prescription médicale et ne peuvent pas être achetés librement en pharmacie contrairement à ceux en automédication.
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Numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale (NIR)
Le numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale ou NIR (Numéro d'Inscription au Répertoire national d'identification des personnes physiques) est le numéro d'identification de chaque citoyen, géré par l'INSEE. Il permet à la Sécurité sociale d'inscrire une personne sur la liste des assurés sociaux et de lui rembourser ses frais de santé. C'est un numéro à 13 chiffres, créé à partir de l'état civil. Il indique le sexe (1 chiffre), l’année de naissance (2 chiffres), le mois de naissance (2 chiffres) et le lieu de naissance (5 chiffres ou caractères) de la personne concernée. Les 3 chiffres suivants correspondent à un numéro d’ordre qui permet de distinguer les personnes nées au même lieu à la même période.
Numéro d'organisme de gestion (ou n° d'affiliation)
Ce numéro figure sur l'attestation vitale de chaque assuré social ; il est indispensable de le connaître pour la souscription d'une Complémentaire Santé. En effet, il permet la mise en place de la télétransmission entre le régime obligatoire et l'organisme qui gère la Complémentaire Santé.
Orthodontie/ orthodontie remboursée
C'est une spécialité médicale qui permet de corriger les mauvaises positions de certaines dents ainsi que les malformations des mâchoires afin de redonner une dentition fonctionnelle et esthétique.
Lorsqu'elle concerne des enfants de moins de 16 ans, elle peut être prise en charge par la Sécurité sociale : on parle alors d'orthodontie acceptée.
Parcours de soins coordonnés
Mode d'accès aux soins prévoyant l'obligation pour l'assuré de désigner un médecin traitant et de le consulter en priorité. Le respect du parcours de soins permet à l'assuré social de bénéficier des remboursements de la Sécurité sociale sans pénalités. L'assuré est hors parcours de soins lorsqu'il n'a pas choisi de médecin traitant ou lorsqu'il consulte un professionnel de santé sans prescription préalable du médecin traitant, sauf exceptions prévues par la loi.
Il existe des exceptions au respect du parcours de soins coordonnés :
L’urgence : la nuit de 20h à 8h et les dimanches et jours fériés, l’absence de votre médecin traitant, l’éloignement de votre résidence habituelle pour raison personnelle ou professionnelle.
Il existe des cas d’accès direct autorisé pour certains spécialistes :
L'ophtalmologue, le gynécologue, le stomatologue, le chirurgien dentiste, et pour les moins de 26 ans : le psychiatre et neuropsychiatre.
Le parcours de soins ne s’applique pas aux personnes de moins de 16 ans, aux femmes enceintes de plus de 6 mois, aux bénéficiaires de la CMU ou de l’aide médicale de l’État.
Parodontie
C'est la spécialité médicale qui permet de traiter l’ensemble des tissus qui se trouvent autour de la dent et la soutiennent (gencives, os, etc.).
Participation forfaitaire et obligatoire
C'est la somme restant à votre charge lorsque l'assuré bénéficie de certains actes techniques, tarifés ou classifiés comme tels par la Sécurité sociale.
Elle s'applique aux actes pratiqués en cabinet, en centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) y compris dans le cadre de consultations externes. Cette somme est retenue à la source par le Régime Obligatoire.
Il y en a 2 :
La participation solidaire
Elle s’élève à 1 euro et concerne chaque consultation, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
La participation spécifique
Elle s’élève à 18€ et s'applique aux actes dont le coût dépasse 120€ ou pour un acte codifié K dont le coefficient est égal ou supérieur à 60.
Les participations de 1€ et de 18 € sont plafonnées au total à 50€ par année civile et par bénéficiaire.
Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Ce plafond est la valeur de référence utilisée pour le calcul de certaines cotisations et prestations sociales. Il est revalorisé chaque année selon l'évolution des salaires.
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Prévention
Ensemble des moyens mis en œuvre pour empêcher l'apparition d'une pathologie ou qui vise la détection précoce de maladies ou qui tend à éviter les complications des maladies déjà présentes.
L’ensemble des prestations de prévention prévues pour les contrats « responsables » est listé à l’article R 871-2 II du Code de la Sécurité sociale.
La liste exhaustive est reproduite ci-dessous :
1. Scellement des puits, sillons et fissures, (1ère et 2ème molaires), avant 14 ans.
2. Détartrage annuel complet, effectué en deux séances maximum.
3. Bilan du langage oral et/ ou d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, avant 14 ans.
4. Dépistage de l'hépatite B.
5. Dépistage une fois tous les 5 ans de troubles de l'audition chez les plus de 50 ans.
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable Sécurité sociale; chez les femmes de plus de 50 ans (une fois tous les 6 ans).
7. Les vaccinations suivantes :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges.
b) Coqueluche : avant 14 ans.
c) Hépatite B : avant 14 ans.
d) BCG : avant 6 ans.
e) Rubéole : adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant.
f) Haemophilus influenza B.
g) Infections invasives à pneumocoques : enfants de moins de 18 mois.
Prothèse dentaire
La prothèse dentaire a pour but de remplacer les dents absentes ou de reconstituer les dents trop délabrées.
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Régime Obligatoire de Sécurité sociale
La Sécurité sociale est représentée par plusieurs régimes obligatoires.
Chaque personne est obligatoirement affiliée à un des régimes légaux de Sécurité sociale selon sa situation professionnelle ou personnelle.
Le régime obligatoire le plus répandu est le régime général de l'assurance maladie.
Régime agricole
Ce régime obligatoire concerne les exploitants et salariés du monde agricole et rural ; il est géré par la Mutualité Sociale Agricole.
Régime Alsace Moselle
Ce régime local de Sécurité sociale concerne les salariés dont l'entreprise a son siège social en Alsace (Haut Rhin ou Bas Rhin) ou en Moselle quel que soit leur lieu de travail en France, ou les salariés travaillant en Alsace Moselle, pour une entreprise ayant son siège social hors de ces départements, ou enfin les assurés sociaux de ces entreprises lorsqu'ils ne sont plus en activité.
Régime général
Le régime général de Sécurité sociale concerne les salariés ainsi que les agents de la fonction publique (fonction publique d’état, fonction publique hospitalière, fonction publique territoriale) et les étudiants.
Régime Social des Indépendants
Le Régime Social des Indépendants (auparavant dénommé régime des Travailleurs Non Salariés, TNS) est le régime de Sécurité sociale qui concerne l'ensemble des professions indépendantes : artisans commerçants, professions libérales et industriels ; il est géré par des caisses spécialisées RSI.
Régimes spéciaux
Les régimes spéciaux concernent particulièrement, les militaires, la marine, les ministres du culte, RATP, SNCF, Port autonome de Bordeaux, les mines, les industries électriques (EDF) et gazières GDF, Chambre de commerce et d'industrie de Paris, Sénat, Assemblée Nationale. La protection sociale délivrée par ces régimes est très variable entre eux.
Reste à Charge
C'est la somme non prise en charge par la Sécurité sociale et par la Complémentaire Santé. Elle correspond en général, aux participations forfaitaires ou aux franchises et aux dépassements d'honoraires éventuels.
La participation solidaire et les franchises ne peuvent pas être prises en charge par un contrat responsable.
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Service Médical Rendu (SMR)
Les médicaments sont classés selon leur service médical rendu (insuffisant, faible, modéré, important, majeur) lequel impacte le taux de prise en charge par la Sécurité sociale.
Secteurs conventionnés ou non
Les médecins exercent dans l'un des 3 secteurs, mis en place par la convention médicale, selon leur engagement : le secteur 1 est celui des médecins auxquels le tarif de convention est appliqué, le secteur 2 autorise les médecins à dépasser le tarif de convention avec tact et mesure.
Pour ces deux secteurs, la base de remboursement de la Sécurité sociale est le Tarif de Convention (TC).
Le secteur 3 est en tarif libre et la base de remboursement de la Sécurité sociale est le Tarif d’Autorité (TA).
Tarif d'autorité (TA)
Tarif imposé par les caisses de Sécurité sociale pour le calcul des remboursements d'honoraires et soins des praticiens non conventionnés.
Tarif de convention (TC)
Tarif négocié entre la Sécurité sociale et les représentants des professionnels de santé qui sert de base aux remboursements des actes et des soins dispensés par les professionnels conventionnés.
Taux de remboursement
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est le taux sur lequel cet organisme se base pour effectuer ses remboursements. Il varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.
Ticket modérateur (TM)
Différence, entre la base de remboursement du Régime Obligatoire (prix retenu pour déterminer les remboursements) et le remboursement effectué par la Sécurité sociale, franchises et participations forfaitaires non déduites.
Exemple : honoraires de consultation du médecin traitant : 23€
Base de remboursement = Tarif de convention = 23€
Taux de remboursement 70% soit 16,10€
Ticket modérateur = 23 – 16,10 = 6,90€
Le ticket modérateur peut être remboursé totalement ou partiellement par l'assurance complémentaire santé. Certaines personnes, en particulier, les personnes atteintes d’une Affection de Longue Durée (ALD) sont exonérées du « ticket modérateur » pour les pathologies liées à leur affection.
Tiers payant
Service permettant à l'assuré de ne pas avancer les frais liés à certaines dépenses de santé lesquelles seront directement payées aux professionnels de santé par la caisse de Sécurité Sociale et/ ou par la Complémentaire Santé.
Pour la Sécurité sociale, c'est la carte Vitale qui permet de ne pas avancer la partie prise en charge (pharmacie notamment).
Pour les Complémentaires Santé, le Tiers payant complémentaire est possible via une carte de tiers payant (exemple carte SP santé, de Santé Pharma, almeyris etc.…) que l’assuré présente au prestataire des soins ou au pharmacien.
La carte précise les domaines sur lesquels s’exerce le tiers payant : en général en pharmacie, en laboratoire, en radiologie.
Dans les contrats les plus innovants, le Tiers payant s’exerce aussi pour les prothèses dentaires et lunettes par exemple. Ces domaines sont choisis par l’assureur.
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Visite non justifiée
Visite du médecin, au domicile du patient, qui n'est pas justifiée par des raisons médicales, sociales, environnementales ou administratives.
La majoration du prix de la consultation n'est dans ce cas pas remboursée.
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