Mutuelle, complémentaire santé, assurance santé… les termes ne manquent pas pour désigner les organismes qui complètent la prise en charge de la sécurité sociale. Faites le point, avec la GMF.
Malgré la nouvelle protection maladie universelle, une importante partie des soins est toujours prise en charge par les complémentaires santé.
ASSURANCE MALADIE : LA PROTECTION UNIVERSELLE MALADIE (PUMA)
Depuis le 1er janvier 2016, toute personne qui travaille ou réside en France a droit à la prise en charge de ses frais de santé. Les personnes qui travaillent n’ont plus à justifier d’une activité minimale.
Les personnes sans activité professionnelles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé si elles résident en France depuis au moins trois mois (à l’ouverture des droits).
Elles doivent ensuite habiter en France au moins la moitié de l’année.
Les démarches sont simplifiées : plus besoin d’apporter des justificatifs tous les ans. Cela évite aussi les périodes de rupture de droit, notamment en cas de perte d’activité ou de changement de situation familiale.
TICKET MODÉRATEUR ET FRANCHISE DE L’ASSURANCE MALADIE
L’assurance maladie rembourse l’intégralité des soins lorsque les patients sont déclarés en « Affection longue Durée » (ALD).
Sinon elle prend en charge une partie des frais de santé et le reste, le ticket modérateur, incombe au patient. C’est alors qu’intervient la couverture santé complémentaire, qui rembourse tout ou une partie de ce ticket modérateur.
Cependant les frais dentaires et d’optiques entraînent souvent des restes à charge.
En revanche, la franchise, 1 € par consultation, 0,50 € par boîte de médicaments et 2 € pour les transports est elle toujours assumée par le patient.
LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ
Il existe trois sortes d’organismes complémentaires pour la santé :
- les mutuelles dépendent du code de la Mutualité. Ce sont des organismes privés à but non lucratif. Elles ne peuvent ni choisir leurs adhérents, ni pratiquer de tarifs différents en fonction de l’état de santé de la personne.
- les instituts de prévoyance relèvent du code de la Sécurité sociale.Organismes de droit privé à but non lucratif, ils sont gérés de manière paritaire par les syndicats professionnels d’une part et les entreprises employeurs d’autre part.
- Les sociétés d’assurances ressortent du code des Assurances. Ce sont des organismes complémentaires à but lucratif, elles choisissent leurs clients et personnalisent les tarifs.
CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE DE L’ASSURANCE MALADIE
En 2004, l’Etat a mis en place des contrats solidaires et responsables. Dans ce cadre, les remboursements des dépenses de santé sont encadrés (minimas et plafonds). 95 % des complémentaires santé respectent les critères.
Par exemple, pour une consultation d’un médecin généraliste, les assurances maladie complémentaires se sont engagées à prendre en charge les dépassements d’honoraires jusqu’à 46 € (pour un tarif de base de 25 €).
En 2015, les dépassements d’honoraires ont atteint 2,8 milliards d’euros.30 % ont été remboursés par les complémentaires santé et 70 % sont restés à charge des patients.
Source :
www.irdes.fr/documentation/syntheses/la-protection-sociale-complementaire-en-france.pdf