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Tout savoir sur les remboursements optiques

Delphine Loez - 18/10/2017

De tous les pays européens, c’est en France que les lunettes seraient les plus chères… Sans alimenter la polémique sur le prix de vente des lunettes, examinons plutôt la façon dont l’optique est prise en charge, par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

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CONSULTATION

La consultation en ophtalmologie sera remboursée différemment si l’assuré se trouve, ou non, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Dans l’affirmative, l’Assurance maladie prend en charge 70 % du montant de la consultation. Le montant de cette dernière est de 30 € si le médecin se trouve en secteur 1.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, la base sera de 25 € si votre ophtalmologiste est en secteur 1, et de 23 € s’il est en secteur 2. L’assurance complémentaire santé prend en charge le reste du ticket modérateur et, selon les contrats, tout ou partie des dépassements d’honoraire.

Bon à savoir, une ordonnance pour un renouvellement de verres est valable 3 ans.

REMBOURSEMENT DES MONTURES PAR L’ASSURANCE MALADIE

Pour les mineurs, la monture est remboursée à 60 %sur la base d’un tarif fixé à 30,49 €.

En ce qui concerne les plus de 18 ans, la monture est remboursée par l’Assurance maladie à 60 % du tarif de base, aujourd’hui fixé à 2, 84 €. Ces prix sont très éloignés de la réalité du marché.

VERRES CE QUE L’ASSURANCE MALADIE PREND EN CHARGE

Pour les personnes majeures, la sécurité sociale prend en charge 60 % du tarif de base. Celui-ci varie en fonction des corrections et par conséquent de la complexité du verre.

Cela va de 2,29 € du plus simple à 24,54 € pour le plus élaboré. Une fois encore, ces prix n’ont rien à voir avec ceux constatés en France.

Quant aux verres des moins de 18 ans, ils sont remboursés à 60 % d’un tarif de base qui s’échelonne de 12,04 € à 66,62 €.

LUNETTES : LE RÔLE MAJEUR DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Le remboursement des lunettes, verres et monture, concerne une paire par an pour les 6-18 ans. En revanche, si l’affection évolue, la prise en charge d’autres paires est possible pour les enfants de moins de 6 ans et pour les adultes. Les complémentaires santé remboursent une paire tous les deux ans. Cela passe à une par an pour les mineurs ou lorsque la vue évolue.

Dans ce dernier cas, il pouvoir justifier la différence de prescription à l’aide de l’ancienne ordonnance et de la nouvelle.

Depuis 2014, la plupart des mutuelles et assurances santé ont des contrats dits responsables. Le remboursement en optique est plafonné. Il va de 50 à 850 € par paire de lunettes, en fonction de la complexité des verres et du contrat. La part de la monture ne peut dépasser 150 €.

SOLAIRES, SOUS CONDITION

Les verres teintés possèdent un statut à part, ils sont pris en charge (toujours à 60 % et selon le tarif de référence que celui des verres blancs) dans un cadre extrêmement strict :

  • en cas d’affections oculaires spécifiques (conjonctivites intenses, kératite, iritis, cataracte centrale ou congénitale, rétinopathie)
  • myopie forte accompagnée d’hypersensibilité à la lumière (photophobie)
  • de façon exceptionnelle, certains cas de photophobie.

En revanche, il est parfaitement illégal de se faire rembourser des verres solaires corrigés avec une ordonnance pour des lunettes de vue.

LENTILLES

Les lentilles peuvent être en partie  - 60 % du tarif de base – prise en charge par l’Assurance maladie. Elles doivent être prescrites pour des indications très précises (comme un strabisme accommodatif par exemple ou une myopie supérieure à 8 dioptries). Le tarif de base de remboursement a été fixé à 39,48 €, par œil et par an. Certaines complémentaires santé proposent aussi un « forfait lentilles » annuel, variable selon votre contrat.

Surtout, n’hésitez pas à comparer les prix des lentilles (et des produits de nettoyage), dont les prix peuvent passer du simple au triple selon les villes et les enseignes.

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