Délai de carence de mutuelle santé : qu'est-ce que c'est ?

GMF11/10/20213 minutes de lectureNote 5 (1 avis)

Délai de carence Mutuelle santé : assuré signe son contrat santé

Les contrats de mutuelle ou de complémentaire santé impliquent parfois un délai de carence. Pourquoi mettre en place un délai d’attente ? Quels soins sont concernés ? Existe-t-il des mutuelles ou complémentaires sans délai de carence ? Essayons d’y voir plus clair.

Définition du délai de carence

On appelle « délai de carence » d’une mutuelle ou d’une complémentaire la période de latence entre la souscription du contrat et l’ouverture des droits. Pendant ce laps de temps, l’assuré ne peut prétendre au remboursement de certains soins médicaux. On parle également de délai d’attente. En général, ce délai est de 6 mois à suite de la signature du contrat. Elle peut parfois passer à 9 mois pour les soins les plus élevés.

Il est donc très important de prêter attention au délai de carence au moment :

de souscrire pour la première fois à une mutuelle ou complémentaire santé,
de changer de mutuelle ou d’assurance.

Pourquoi un délai de carence ?

Le délai de carence permet d’éviter les « effets d’aubaine ». La souscription à une complémentaire santé ou une mutuelle permet de pallier l’imprévu. En effet, l’assurance fonctionne sur un principe de répartition des risques. Chacun est redevable et contribue pour lui, mais aussi pour les autres assurés. Le montant des cotisations sert aux remboursements de tous, selon un principe de solidarité.

La mise en place d’une carence apparaît donc comme une question d’équilibre entre les assurés. Sans délai d’attente, certains assurés pourraient être tentés de souscrire un contrat uniquement dans le but de se faire rembourser des soins hospitaliers programmés sous peu. Ces abus constitueraient une injustice envers les autres assurés.

Bon à savoir

Sur les contrats « responsables et solidaires », les complémentaires santé, comme GMF doivent effectuer a minima le remboursement du ticket modérateur. Elles n’appliquent donc pas de délai de carence sur ces sommes. Comme le rappelle le site du service public, le ticket modérateur « représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. » En revanche, pour les frais qui vont au-delà du ticket modérateur, ou en ce qui concerne les soins non remboursés par la Sécurité sociale, les assurances peuvent imposer un délai d’attente.

Dans le cadre d’une complémentaire santé solidaire, le délai de carence ne s’applique pas sur tous les soins. GMF propose Santé Pass, une complémentaire santé à effet immédiat pour les garanties médicales essentielles

Quels actes sont concernés par le délai de carence ?

Ce sont souvent les frais de santé les plus coûteux qui sont soumis à un délai de carence. Il peut s’agir :

des soins d’optique (lunettes, lentilles de contact, etc.),
des soins dentaires non remboursés,
de la prime de maternité,

des dépassements d’honoraires hospitaliers ou des frais chambres particulières, etc.

Et avec l'assurance santé GMF ?

Chez GMF, un délai de carence s’applique sur les garanties hospitalisation et sur les primes de naissance et d’adoption. En général, il est porté à 6 mois. Il convient de lire les conditions particulières liées à votre contrat.

Le délai d’attente ne s’applique pas en cas d’hospitalisation à la suite d’un accident intervenu après la souscription du contrat. Il peut aussi être supprimé si l’assuré prouve qu’il bénéficiait déjà des mêmes garanties auprès d’une autre compagnie d’assurance dont le contrat est résilié depuis moins de 3mois.

En outre, il faudra distinguer délai de carence et période probatoire. La période probatoire (6 mois) induit une prise en charge minorée. Elle s’applique sur certains modules optiques, dentaires et de santé auditive.

FAQ Délai de carence de mutuelle santé

Délai de carence de mutuelle santé, nos réponses à vos questions

Existe-t-il un délai de carence appliqué par l’Assurance maladie ?

Oui, mais il ne s’agit pas de la même chose. Le délai de carence de la Sécurité sociale s’applique dans le cadre d’un arrêt de travail. L’Assurance maladie ne vous indemnise pas pendant les 3 premiers jours de votre arrêt.

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Quel est le délai de carence pour la surcomplémentaire santé ?

Cela dépend des garanties assurées. Certaines garanties de la surcomplémentaire santé sont sans délai de carence quand d’autres peuvent impliquer un délai de quelques mois. Il convient de se référer à son contrat pour en savoir plus.

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Une mutuelle sans délai de carence, qu’est-ce que c’est ?

La plupart des mutuelles imposent un délai de carence. Le délai d’attente varie de 3 mois à 9 mois selon les assureurs. Toutefois, on peut adhérer à une mutuelle sans délai de carence.

C’est d’ailleurs souvent le cas des mutuelles d’entreprise. Il s’agit de contrats de groupe dont l’adhésion est très souvent obligatoire. Le délai de carence est souvent nul ou minime.

La mutuelle d’entreprise vous permet de bénéficier d’un certain niveau de protection. Toutefois, en tant que contrat de groupe, elle ne répond pas toujours à vos besoins personnels en santé (optique, dentaire, etc.). En complément, vous pouvez consolider vos garanties avec la surcomplémentaire santé GMF.

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