L’assurance maladie obligatoire, plus communément appelée Sécurité sociale, permet d’obtenir le remboursement d’une partie des dépenses de santé, laissant le restant (Ticket Modérateur) à la charge des assurés sociaux.
La législation a prévue qu’à partir du 1er janvier 2016, les entreprises privées et les associations sont tenues de mettre en place une couverture collective permettant à leurs salariés de bénéficier d’une assurance complémentaire santé.
QUELLES SONT LES CONDITIONS D'ADHÉSION ?
L’entreprise négocie le contrat avec l’assureur sélectionné et en fait bénéficier ses salariés. Elle se charge également de la gestion du contrat (renouvellement, modification, résiliation…).
Cette assurance collective complémentaire santé est généralement obligatoire. Néanmoins, la loi prévoit quelques cas de dispense.
- Présence dans l’entreprise avant décision unilatérale de l’employeur mettant en place le contrat.
- Existence d’une autre couverture en qualité d’assuré ou d’ayant droit :
- Complémentaire individuelle en cours au moment de l’embauche ou de la mise en place du contrat collectif. Vous pouvez conserver votre contrat jusqu’à la date d’échéance.
- CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), de l’ACS (Aide Complémentaire Santé),
- CSS Complémentaire Sante Solidaire.
- Couverture collective : autre régime frais de santé collectif obligatoire, contrat groupe « Madelin »,
- Régime local d’Alsace-Moselle,
- Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG),
- Mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales.
- Salarié à temps partiel, salarié en CDD ou en contrat de mission (< 3 mois), apprenti : une dispense peut être demandée si les modalités juridiques instituant le dispositif de complémentaire santé collective le prévoient (durée, rémunération…).
La dispense doit être demandée à votre initiative au moment de l’embauche ou de la mise en place du contrat.
QUELLES SONT LES GARANTIES MINIMALES DE L'ASSURANCE COMPLÉMENATIRE SANTÉ OBLIGATOIRE?
| Prestations acceptÉes | prise en charge obligatoire |
|---|---|
| Honoraires du médecin, auxiliaires médicaux, biologie, transports | Ticket modérateur |
| Médicament à Service Médical Rendu majeur (remboursés à 65%) | Ticket modérateur |
| Hospitalisation | Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée |
| Optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuel pour les enfants et évolution de la vue) | Ticket modérateur : avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 200 € pour une correction complexe (150 € si correction mixte) |
| Dentaire (prothèses et orthodontie) | A hauteur de 125 % du tarif conventionnel |
Certains contrats peuvent prévoir des garanties optionnelles permettant une prise en charge de prestations supplémentaires.
QUEL EST LE COÛT DE L'ASSURANCE SANTÉ COMPLÉMENTAIRE OBLIGATOIRE ?
Le coût de l’assurance santé dépendra du contrat souscrit par l’employeur, ainsi que de la nature des prestations dont la prise en charge est acceptée dans le contrat. Il est possible que l’employeur participe au paiement de tout ou partie des cotisations avec un minimum de 50%.
QUEL EST LE TERME DU CONTRAT ?
Le terme du contrat d’assurance complémentaire santé obligatoire se fait naturellement au terme du contrat de travail qui lie le salarié à l’entreprise (licenciement, démission, retraite…). Cependant, il est possible d’obtenir la portabilité des garanties dans les cas suivants :
- Votre rupture de contrat n’est pas liée à une faute lourde.
- Vous pouvez bénéficier de l’Assurance chômage suite à la cessation du contrat de travail.
- Vous bénéficiez de la couverture complémentaire santé proposée par l’entreprise.
Attention : Le maintien des droits est limité à 12 mois maximum et correspond à la durée d’ancienneté acquise chez l’employeur.
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Bon à savoir
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