Mutuelle santé et dépassement d'honoraires : tout ce qu'il faut savoir

Comme le rappelle le site du Service public « Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin. ». La somme déterminée par l’Assurance Maladie est appelée base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS).

Elle correspond à un pourcentage du montant d’un acte médical conventionné sur la base du secteur 1. Pour rappel, on distingue les médecins :

• Conventionnés secteur 1, ils ont une convention avec la Sécurité sociale et pratiquent les tarifs réglementés de la Caisse d’Assurance maladie sans dépassement d’honoraires,
• Conventionnés secteur 2 ou « secteur conventionné à honoraires libres » qui est libre de pratiquer des dépassements d’honoraires mais a signé une convention avec la sécurité sociale. Le dépassement d’honoraires y est souvent modéré. Il s’agit souvent de médecins installés dans des villes ou le loyer est important (Paris, Toulouse, Bordeaux, etc.),
• Conventionnés secteur 3 ou « non conventionnés » qui pratiquent des honoraires libres et sans lien avec la Sécurité sociale. Le médecin est obligé d’afficher les tarifs dans sa salle d’attente par mesure de transparence vis à vis de ses patients.

La Sécurité sociale rembourse les consultations médicales sur la base du tarif du secteur 1 (en général, 70 %). Le reste à charge (30 % du montant du secteur 1), ou « ticket modérateur » est payé par le patient ou sa mutuelle (ou sa complémentaire santé).

Le surcoût liée au dépassement reste également à la charge du patient. La mutuelle peut le rembourser ou non.

Les dépassements d’honoraires peuvent coûter cher. Pour les éviter, il faut rester dans le parcours de soin : 

• en choisissant comme médecin traitant un médecin généraliste conventionné secteur 1 ; 
• en vous rendant chez des professionnels de santé spécialistes recommandés par votre médecin traitant (à l’exception du gynécologue, de l’ophtalmologue, du psychiatre et du stomatologue) ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires ou ayant signé des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée type OPTAM. 

Dans les établissements privés, les honoraires sont toujours bien plus importants qu’à l’hôpital public.

Vous pouvez aussi choisir de souscrire à une mutuelle prenant en charge les dépassements d’honoraires. Cela peut valoir le coup si vous souhaitez vous faire opérer dans une clinique, par exemple.

Le remboursement du dépassement d'honoraires dépend de votre complémentaire santé ou mutuelle. En fonction de votre choix de contrat, le niveau de remboursement ne sera pas le même. Dans certains cas, il est même nul.

Complémentaire santé responsable, SantéPass prend en charge le ticket modérateur des interventions remboursées par la Sécurité sociale et réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Santé Pass GMF permet aussi de bénéficier de la prise en charge des dépassements d'honoraires.

Par exemple pour cela, il vous faudra choisir le niveau 2, 3 ou 4 du module Soins Courants, comme le montre le tableau suivant au moment de la souscription (ou des modules Hospitalisation pour les honoraires hospitaliers).

Les remboursements des dépassements d’honoraires sont majorés de 20 % lorsqu’il s’agit d’un professionnel de santé signataire d’un DPTAM.

En fonction de vos besoins, il peut être intéressant de choisir ou non une complémentaire santé avec dépassement d’honoraires. N’hésitez pas à vous renseigner auprès d’un conseiller GMF ou faire un devis d'assurance santé en ligne.

Le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle se fait sur la base du BRSS. Il est fixé selon un niveau de pourcentage.

Prenons l’exemple d’une consultation d’un professionnel de santé conventionné comme un médecin généraliste conventionné  secteur 2 fixée à 50 €. Le tarif du régime général (base de remboursement) est de 25 €. A cette base  s’applique un taux de remboursement de 70 %. Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire se calculera donc ainsi : 25 x 0,7 = 16,8 €.

La Sécurité sociale vous remboursera 16,8 €. Si votre mutuelle prend en charge 100 % sur la grille du BRSS, elle vous remboursera alors votre reste à charge de 7,20 €. Au total vous seront remboursé 24 €. Il vous restera 1 euro à payer de participation forfaitaire plus les 25 € de dépassement d’honoraires.

De la même manière, si votre mutuelle vous rembourse 130 % du BRSS (toujours sur la base de 25 €), elle vous versera 32,5 €. La consultation à 50 € sera donc prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle à hauteur de 49,3 €. Vous n’aurez donc que très peu de frais à avancer.

Vous pouvez également faire une simulation de remboursement.