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Comprendre les remboursements de santé

Publié le 23/11/2016

La Sécurité sociale (Assurance Maladie) prend en charge vos dépenses de santé. Limitée pour chaque acte et chaque médicament, son intervention est pré-définie sur une base de remboursement. Pour comprendre la part obligatoire, les franchises, participations forfaitaires, et ce qu’est le ticket modérateur, faîtes le point avec GMF.

Comment rembourse l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie a fixé un tarif de référence, également appelé Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) pour les remboursements de santé. Pour les médicaments, c’est le tarif de responsabilité. Pour les honoraires des médecins, on parle de tarif conventionné. 

Le montant remboursé par l’Assurance Maladie ne correspond pas à cette base de remboursement sauf lorsque l’assuré est pris en charge à 100%. Un taux est appliqué en fonction de la prestation. La prise en charge de la part restante est proposée par les mutuelles ou les compagnies d’assurance, qui expriment leur offre de complémentaire santé en pourcentage. 

remboursement Ticket modérateur mutuelle

Le ticket modérateur (part complémentaire) représente cette différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et la prise en charge de l’Assurance Maladie. 

Prise en charge dépassements d'honoraires mutuelle 

Les médecins généralistes et spécialistes exerçant en secteur 2 peuvent appliquer des tarifs supérieurs à la base de remboursement. Ces dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par une complémentaire santé. 

Votre remboursement pour la consultation d’un généraliste

La consultation d’un médecin généraliste de secteur 1 est établie sur la base de 23 € par l’Assurance Maladie. A cette base de remboursement, elle applique un taux de remboursement de 70%. Cette prise en charge est la part obligatoire. L’Assurance Maladie rembourse 16,10 €, soit 70% de 23 €. Une franchise médicale de 1 € s’applique à la prise en charge des consultations de médecin. L’Assurance Maladie verse donc 15,10 €.

Pour être mieux informé sur votre protection santé, consultez : 

Infographie mutuelle-comprendre les remboursements de santé

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