Comment y voir plus clair dans les remboursements des mutuelles santé ?

Comprendre les remboursements des mutuelles santé peut se révéler complexe. Remboursement au forfait, contrat 100 %, frais réels… Toutes les complémentaires santé n'ont pas le même fonctionnement et cela impacte votre niveau de prise en charge. Avant de choisir votre mutuelle et/ou d'engager des dépenses de santé, mieux vaut connaître ces processus qui déterminent l'étendue de votre couverture.

Comment y voir plus clair dans les remboursements des mutuelles santé ?

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?

Pour comprendre les remboursements, vous devez d'abord savoir ce qu'est une complémentaire santé. Il s'agit d'un contrat d'assurance qui couvre tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement de la Sécurité sociale. Cette prestation est proposée par des compagnies d'assurance, des mutuelles santé ou des Instituts de Prévoyance (dits IP) qui peuvent offrir également d'autres garanties en matière d'assurance. 
 

La différence entre la mutuelle et la complémentaire santé n'est pas facile à cerner. En quoi diffèrent-elles l'une de l'autre ? Quels sont leurs points communs ?

Je découvre

Remboursements complémentaires à la Sécurité sociale

La Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des dépenses liées aux différents actes médicaux (consultations, médicaments, soins dentaires, analyses biologiques, optique, audition, hospitalisation, chirurgie…). Le malade doit régler lui-même les frais qui restent à sa charge et qui correspondent au ticket modérateur. Selon le contrat souscrit, la complémentaire santé rembourse à l'assuré la totalité ou une partie de cette dépense.


Dans certains cas, une participation forfaitaire de 1 € aux frais médicaux est demandée pour les personnes de plus de 18 ans. Cette partie n'est pas prise en charge par la mutuelle. Elle s'applique aux consultations des médecins conventionnés, aux examens de radiologie et aux analyses biologiques.
 

Remboursement des frais non pris en charge

Certains frais médicaux ne sont pas couverts par l'Assurance Maladie. C'est le cas notamment de la médecine douce, de certaines prothèses dentaires, de l'orthodontie pour adulte, de certains vaccins, etc. Selon la formule que vous choisissez, ces dépenses font partie des remboursements de votre mutuelle santé. 

Comment fonctionnent les remboursements des complémentaires santé ?

Les remboursements des mutuelles santé s'appuient sur le tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ce dernier sert de référence à l'Assurance Maladie, comme aux organismes de complémentaire santé, pour calculer les remboursements à effectuer. Selon les actes, il représente 60 à 100 % du prix réel des prestations médicales. Les montants pris en charge par votre mutuelle dépendent aussi du mode de calcul retenu dans votre contrat d'assurance santé.

Forfaits de remboursement en euros

Certains contrats de mutuelle prévoient des forfaits en euros pour le remboursement des actes médicaux. Ce sont des montants plafonnés, journaliers ou annuels selon l'offre, que vous ne pouvez pas dépasser. Par exemple, si vous vous équipez d'une paire de lunettes de vue, la dépense sera déduite de votre forfait d'optique. Si vous ne dépensez pas l'intégralité du forfait, le solde pourra être utilisé pour un prochain équipement de même nature dans le respect des règles de renouvellement. 

Contrat de mutuelle à 100 %

Malgré les apparences, le contrat de mutuelle à 100 % ne couvre pas l'intégralité des dépenses médicales réelles. Il prévoit, en fait, que vous obteniez 100 % du montant du BRSS lors du remboursement de vos frais. Par exemple, si l'Assurance Maladie prend en charge 70 % du montant du BRSS (et non de la dépense réelle), votre complémentaire santé vous versera les 30 % restant.

Les dépassements d'honoraires ne seront donc jamais couverts.

A ne pas confondre avec la réforme du 100 % santé …

Les complémentaires santé Responsable ont une obligation de prendre en charge la totalité du reste à charge des prestations et équipements optique, dentaire et audioprothèse figurant dans le "panier 100% santé "dans la limite des prix limite de vente (PLV) et des honoraires limite de facturation. Les assurés restent libres d'opter pour le panier ou de faire le choix d'autres prestations hors 100 % Santé (tarifs libres).

Les mutuelles santé peuvent également proposer des niveaux de remboursement plus élevés (200 %, 300 %, etc.). Notez que plus le taux de prise en charge est haut, plus la cotisation annuelle le sera également. Pour le remboursement de l'Assurance Maladie à hauteur de 70 %, votre mutuelle 200 % complètera à hauteur de 130 % du BRSS.

Pour connaître le montant de remboursement de votre mutuelle santé, il suffit de multiplier le BRSS par le taux de garantie (100 %, 200 %, 300 %…). Pour une illustration concrète des remboursements des complémentaires santé, téléchargez l'une des brochures de l'UNOCAM.

Contrat de mutuelle à frais réels

Le contrat de mutuelle à frais réels est le contrat le plus avantageux : il se base sur les tarifs réels pratiqués par les praticiens. Vous êtes donc remboursé à hauteur des dépenses réalisées. Ce type de contrat est particulièrement intéressant pour les personnes qui doivent consulter régulièrement un spécialiste et/ou qui suivent un traitement de longue durée.

Et GMF dans tout ça ?

GMF propose une complémentaire santé responsable et solidaire, appelée Santé Pass. Bien que n'étant pas une mutuelle de santé, vous pouvez en bénéficier dans le cadre du parcours de soins coordonnés, quel que soit votre état de santé. 

Avec Santé Pass, vous avez accès aux équipements 100 % Santé sans reste à charge en matière d'optique, de soins dentaires, de prothèse amovible et d'aide auditive Ainsi, vous disposez d'une prise en charge intégrale des dépenses relatives à certains équipements médicaux, et ce, sans avance de frais. 

Vous pouvez aussi disposer d'une gamme de garanties sur des équipements dits libre en fonction de vos besoins ainsi qu'en cas d'hospitalisation ou pour vos soins courants en complément du Régime Obligatoire. 

Comment se faire rembourser par sa mutuelle santé ?

Si votre organisme d'assurance le permet, utilisez le service de télétransmission pour vous faire rembourser vos frais de santé par votre mutuelle. C'est possible si votre compagnie d'assurance est reliée à l'Assurance Maladie par le biais du système NOEMIE (Norme Ouverte d'Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Les décomptes de remboursement de la Sécurité Sociale sont directement transmis à votre mutuelle, sans que vous n'ayez rien à faire. Cette dernière vous reverse ensuite automatiquement les frais avancés. 

À défaut de télétransmission, vous devez envoyer vous-même vos décomptes à votre mutuelle pour que celle-ci procède au remboursement des dépenses.

Vous avez tout compris sur les remboursements et vous recherchez une complémentaire santé fiable, responsable et solidaire ? Demandez votre devis SantéPass !

FAQ : Les réponses à vos questions sur les remboursements

GMF vous apporte les réponses à toutes vos interrogations sur les remboursements des mutuelles santé

Comment savoir si ma mutuelle me rembourse ?

Comment savoir si ma mutuelle me rembourse ?

Si vous êtes sociétaire GMF et détenteur d'un contrat Santé Pass, connectez-vous à votre Espace GMF sur gmf.fr pour accéder au tableau de vos garanties Santé et leur limite de remboursement. 

Si vous souhaitez avoir la définition complète de toutes vos garanties, de leurs limites et plafonds ainsi que les conditions de prise en charge de la GMF, elles se trouvent dans vos Conditions Générales, Conditions Particulières et Convention d'Assistance. Vous pourrez aussi consulter votre Guide Pratique sur votre Espace GMF. 

Besoin de simuler le reste à charge ? Notre simulateur de remboursement vous permettra de calculer le montant de vos remboursements santé.

Que veut dire 200% du tarif de la sécurité sociale ?

Que veut dire 200% du tarif de la sécurité sociale ?

Les remboursements des  mutuelles santé s'appuient sur le tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) défini par l'Assurance maladie. Pour connaître le montant de remboursement à hauteur de 200% du tarif, il vous faudra multiplier le BRSS par 200%.


Chaque acte a un tarif différent.

Quels remboursements pour une consultation d'un médecin traitant généraliste avec Santé Pass Complémentaire ?

Quels remboursements pour une consultation d'un médecin traitant généraliste avec Santé Pass Complémentaire ?

Exemple avec une consultation d'un médecin traitant généraliste sans dépassement d'honoraires : 25 €

  Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Régime obligatoire 16,5€ 16,5€ 16,5€ 16,5€
SANTÉ PASS 7,5€ 7,5€ 7,5€ 7,5€
Reste à charge 1 € * 1 € * 1 € * 1 € *

* Dont participation forfaitaire d’1 € laissée à la charge du patient par le Régime Obligatoire.
* Exemples de remboursement au 1er janvier 2021, régime général en France métropolitaine.
 

Quels remboursements pour les dépenses d'optique avec Santé Pass Complémentaire?

Quels remboursements pour les dépenses d'optique avec Santé Pass Complémentaire?

1. Exemple avec un équipement optique adulte "libre" (monture + verres) de verres unifocaux : 345 €

  • Achat hors partenaires Santéclair.
  Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Régime obligatoire 0,09€ 0,09€ 0,09€ 0,09€
SANTÉ PASS 60€ 170€ 270€ 300€
Reste à charge 285€ 175€ 75€ 45€

Exemples de remboursement pour un équipement "libre" composé d’une monture à 145 € et de verres à 200€, au 01/01/2021, pour un assuré adulte, affilié au régime général et résidant en France métropolitaine »
Remboursement d'un équipement optique (verres+ monture) tous les 24 mois pour les adultes et enfants de plus de 16 ans, sauf évolution de la vue.
 

2. Exemple avec un équipement optique adulte "100 % Santé" (monture + verres) de verres unifocaux : 125 €

  Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Régime obligatoire 22,50€ 22,50€ 22,50€ 22,50€
SANTÉ PASS 102,50€ 102,50€ 102,50€ 102,50€
Reste à charge 0€ 0€ 0€ 0€

Exemples de remboursement pour un équipement "100 % Santé" composé d’une monture à 30€ et de verres à 95€, au 01/01/2021, pour un assuré adulte, affilié au régime général et résidant en France métropolitaine.

Comment rembourse l’Assurance Maladie ?

Comment rembourse l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie a fixé un tarif de référence, également appelé Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) pour les remboursements de santé. Pour les médicaments, c’est le tarif de responsabilité. Pour les honoraires des médecins, on parle de tarif conventionné. 

Le montant remboursé par l’Assurance Maladie ne correspond pas à cette base de remboursement sauf lorsque l’assuré est pris en charge à 100%. Un taux est appliqué en fonction de la prestation. La prise en charge de la part restante est proposée par les mutuelles ou les compagnies d’assurance, qui expriment leur offre de complémentaire santé en pourcentage. 

Quelle prise en charge pour les dépassements d'honoraires ?

Quelle prise en charge pour les dépassements d'honoraires ?

Les médecins généralistes et spécialistes exerçant en secteur 2 peuvent appliquer des tarifs supérieurs à la base de remboursement. Ces dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par une complémentaire santé. 

Il existe pour les contrats santé Responsable un plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins n’ayant pas adhéré à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM).

Ceux-ci seront plafonnés quel que soit le contrat ou le niveau de garantie choisi à 200% BR (Base de Remboursement de la Sécurité sociale). Exemples de dispositifs : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique (OPTAM-CO). Depuis le 01/01/2017 ils remplacent le Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

Avez-vous aimé cet article ? 5 4 3 2 1

Partagez cet article

Cet article vous a intéressé ?

Ces articles peuvent vous intéresser

Tout savoir sur le remboursement de médicaments
Tout savoir sur le remboursement de médicaments

Princeps ou générique, délivré sur ordonnance ou non ? Vous ne savez pas vraiment vous y retrouver entre les médicaments qui sont remboursés et ceux qui ne le sont pas. Faisons le point sur la prise en charge.