L'assurance complémentaire santé GMF

La complémentaire santé est un contrat proposé par une société d'assurance, tandis que la mutuelle est une couverture santé pour les membres d'une mutualité via un organisme mutualiste. Elles permettent toutes deux de rembourser les frais de soin non pris en charge par l'Assurance Maladie, mais le risque est géré différemment ainsi que les modes de tarification. Par ailleurs pour la première, le risque est individuel et les assurés peuvent être sélectionnés à l'entrée selon plusieurs critères (profession, âge…). Pour la seconde, le risque est réparti entre les membres de manière collective (moins de critères d'adhésion).

Si elle n’est pas toujours obligatoire, la complémentaire santé reste essentielle. Elle vous protège en cas de problème de santé en complétant la prise en charge de l’Assurance maladie. La plupart du temps, elle prend même en charge les dépassements d’honoraires et les frais non pris en charge par le Régime Obligatoire (charge particulière, médecine douce…).

Et si j’ai déjà une mutuelle d’entreprise ? La mutuelle assure les assurés sur un même pied d’égalité. Chacun a le droit à la même prise en charge. Or, les besoins de chacun sont différents, surtout en termes de santé. Il est donc souvent intéressant de souscrire en plus une Surcomplémentaire santé adaptée à son profil (lien Surco GMF ?).

Pour réduire vos dépenses de santé, vous pouvez faire appel au réseau partenaire de professionnels aux tarifs négociés dans le cadre du contrat Santé Pass de GMF. Avec la plateforme Santéclair, vous pouvez bénéficier de réduction sur certains frais médicaux et équipements (exemple jusqu'à 40 % en implantologie⁽⁸⁾. Vous pouvez également transmettre, pour avis, les devis des praticiens non partenaires du réseau. Il vous sera indiqué alors si les prix pratiqués sont cohérents avec ceux du secteur ce qui vous aidera à négocier une réduction tarifaire si besoin.

Oui, c’est tout à fait possible de cumuler les mutuelles ou complémentaires santé. Toutefois, ce n’est pas toujours pratique, ni économique.

Tout d’abord, seule une des deux mutuelles sera reliée à votre compte Améli (compte personnel Sécurité sociale). Il faudra donc envoyer les feuilles de remboursement de la Sécurité sociale et de votre première mutuelle à votre seconde mutuelle pour bénéficier d’un remboursement complémentaire.

D’autre part, vous paierez deux fois les coûts d’adhésion, les primes, etc. Ça n’est donc pas avantageux. Pour augmenter le niveau de protection, le plus simple reste d’opter pour une surcomplémentaire santé qui viendra majorer l'optique, les soins dentaires, l'hospitalisation, etc.

Pour résilier votre assurance santé, vous devez attendre la première date d'anniversaire de votre contrat. Vous pouvez ensuite mettre fin à votre engagement à tout moment et changer de mutuelle. Dans certains cas, vous pouvez quitter votre organisme d'assurance avant cette première échéance. Pour cela, vous devez connaître un changement dans votre situation personnelle ayant un impact sur celle-ci, une augmentation des cotisations ou être embauché dans une nouvelle entreprise proposant des garanties obligatoires.

Pour mieux vous faire rembourser une dépense de santé, vous devez avant tout respecter le parcours de soins coordonnés lors de vos consultations médicales. Pour cela, consultez votre médecin traitant avant de voir un spécialiste (sauf ophtalmologue, dentiste, gynécologue et psychiatre pour les 16-25 ans). Si vous ne suivez pas cette condition, le remboursement de la part de la Sécurité sociale sera alors minoré de 40 %.

Concernant le remboursement de la part complémentaire, il est automatique si la télétransmission est activée. Les informations sont alors directement envoyées à l'organisme d'assurance et vous recevez ensuite la somme sur votre compte bancaire.

Avec le tiers payant complémentaire et la carte de tiers payant vous pouvez bénéficier également d’une dispense d’avance de  frais en optique, dentaire, audioprothèse…

Pour résilier votre assurance santé, vous devez simplement en informer votre assureur sous la forme que vous souhaitez (courrier, mail…). Vous n'êtes plus tenu d'envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception. Si vous aviez souscrit votre contrat à distance, vous pouvez également faire votre demande par téléphone ou par le biais de la messagerie de votre espace client. N'oubliez pas de préciser la raison pour laquelle vous souhaitez quitter l'organisme et d'indiquer le numéro de votre contrat et sa date d'échéance.

Si votre organisme de santé propose le service de télétransmission, vous pouvez déclarer votre complémentaire santé à l'Assurance Maladie. Pour ce faire, téléchargez votre attestation de droits sur le site ameli.fr, rubrique "mes démarches". Transmettez-la ensuite à votre complémentaire santé par courrier, par mail ou par le biais de votre espace client. Lorsque le service est activé, vous visualisez les informations relatives à votre assureur dans la partie "mes informations" de votre compte Ameli.

Si votre complémentaire santé n'est pas compatible avec le service de télétransmission, vous ne pouvez pas la déclarer à l'Assurance Maladie. Vous devez alors transmettre à votre mutuelle, pour chaque frais de santé, le relevé de remboursement de soins de la Sécurité sociale.

Consultation d'un médecin traitant généraliste sans dépassement d'honoraires : 25 €

Couronne céramo-métallique sur 1ère pré molaire, équipement "100 % Santé " : 500 €

Exemples de remboursement pour un équipement "100 % Santé" au 01/01/2020, pour un assuré adulte, affilié au régime général et résidant en France métropolitaine.

Aide auditive adulte par oreille appareillée, "équipement libre" : 1476 €

Exemples de remboursement par oreille appareillée d'un équipement "libre" de classe 2 au 01/01/2021, pour un assuré de 21 ans ou plus, affilié au régime général et résidant en France métropolitaine.

Remboursement d'une aide auditive tous les 4 ans par oreille appareillée.

Aide auditive adulte par oreille appareillée, "équipement "100 % Santé" : 950 €

Exemples de remboursement par oreille appareillée d'un équipement "libre" de classe 2 au 01/01/2021, pour un assuré de 21 ans ou plus, affilié au régime général et résidant en France métropolitaine.

Remboursement d'une aide auditive tous les 4 ans par oreille appareillée.