Le Gouvernement a rendu obligatoire la prise en charge par l’employeur d’une part de vos cotisations mutuelles. Dans la Fonction publique, la protection sociale complémentaire se traduit par un remboursement de 15 euros par mois.
Tout savoir sur le remboursement de médicaments
Princeps ou génériques, délivrés sur ordonnance ou non… Vous ne savez pas vraiment vous y retrouver entre les médicaments qui sont remboursés et ceux qui ne le sont pas ? Faisons toute la lumière sur la prise en charge et le remboursement des médicaments.
Quelles sont les conditions pour se faire rembourser ses médicaments ?
Le remboursement des médicaments est pris en charge, pour tout ou partie selon les cas, par la Sécurité sociale. En tout premier lieu, pour être remboursé, le médicament doit figurer sur la « liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux » fixée par le ministère de la Santé.
De plus, il doit être prescrit par un professionnel de santé (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, pédicure-podologue uniquement) dans la limite de ses droits de prescription. Cette dernière doit être faite sur une ordonnance conformément à la réglementation. Ainsi, certaines mentions sont obligatoires, comme la posologie, la durée du traitement ou encore le nombre d’unités de conditionnement. Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, le médicament ne fera l’objet d’aucun remboursement.
Qui délivre ensuite les médicaments ?
C’est le pharmacien qui délivre les médicaments. En cas de pénurie, il peut délivrer un médicament générique, en remplacement de celui prescrit, sauf si le médecin a indiqué sur l’ordonnance qu’il s’y opposait avec la mention « NS » pour non substituable.
À noter que sans cette mention, si vous refusez le médicament générique proposé par le pharmacien, vous ne bénéficierez pas du tiers payant.
Pour être remboursé, la feuille de soins doit ensuite être transmise à votre organisme d’Assurance maladie. En général, le pharmacien la transmet par voie électronique. Pour certains médicaments, il est nécessaire de faire une demande d’entente préalable auprès de votre organisme d'Assurance maladie.
La liste des médicaments remboursés et des médicaments non remboursés
Pour être remboursés par l’Assurance maladie, les médicaments délivrés par le pharmacien doivent avant tout être prescrits par un médecin. Cependant, très peu de médicaments prescrits sont remboursés par la Sécurité sociale à 100 % et certains ne le sont même pas du tout.
Les médicaments font l’objet d’un classement selon plusieurs catégories. C’est en fonction du SMR (Service Médical Rendu) que leur taux de remboursement par la Sécurité sociale est déterminé. Fixé sur avis de la Haute autorité de santé (HAS), le classement SMR des médicaments comporte quatre catégories :
- 100 % : médicaments très coûteux jugés irremplaçables,
- 65 % : médicaments à SMR important et préparations magistrales (PMR),
- 30 % : médicaments à SMR modéré et PMR à base de spécialités remboursées à 30 %,
- 15 % : médicaments à SMR faible.
La liste des médicaments remboursés est publiée sur le site data.gouv.fr.
En revanche, il n’existe pas de liste de médicaments non remboursés par la Sécurité sociale.
Un médicament non remboursé par la Sécurité sociale peut-il être remboursé par la mutuelle ?
Il n’est pas toujours facile de comprendre les remboursements des mutuelles santé. Lorsque le médecin a prescrit un médicament non remboursé par la Sécurité sociale, celui-ci peut être pris en charge par la mutuelle.
Il faut cependant souligner que la mutuelle ne rembourse pas la franchise. Celle-ci s’élève à 50 centimes par boîte de médicament, qu’il s’agisse d’un médicament remboursable ou d’un médicament non remboursé par la Sécurité sociale.
Remboursement de médicaments par la mutuelle : quelles conditions ?
Le remboursement par la mutuelle dépend de la base du prix du médicament et de son classement SMR. Sur la base du prix d’un médicament à 10 euros, après retrait de la franchise de 50 centimes, le remboursement par la mutuelle pourrait être de :
- 30 %, soit 3 euros, pour un classement SMR à 65 %,
- 65 %, soit 6,50 euros, pour un classement SMR à 30 %,
- 80 %, soit 8 euros, pour un classement SMR à 15 %.
La mutuelle peut aussi, dans certains cas, prendre en charge des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale tels que :
- la pilule contraceptive,
- les traitements préventifs d’allergie,
- les traitements contre le rhume, etc.
Dans ce cas, il convient de transmettre à la mutuelle une facture acquittée par le pharmacien. À noter qu’avec la carte-tiers payant, vous n’avez pas à avancer le montant remboursé par la mutuelle.
Astuce Santé Pass
Vous pouvez obtenir un remboursement de vos médicaments avec la complémentaire santé de GMF, à hauteur de :
- 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur les médicaments et vaccins prescrits et remboursés,
- 25 à 70 euros par an sur les médicaments, vaccins et contraceptifs prescrits non remboursés,
- 10 à 50 euros par an sur les médicaments en automédication (non prescrits, non remboursés).
Qu’est-ce que le dispositif "tiers-payant contre génériques" ? Quid du remboursement des médicaments non génériques ?
Le dispositif « tiers-payant contre génériques » est mis en place par l’Assurance maladie pour vous éviter d’avoir à avancer la base du prix du médicament remboursable par la Sécurité sociale. Pour en bénéficier, il vous suffit de présenter votre carte vitale au pharmacien lors de la délivrance des médicaments prescrits par le médecin.
Il existe cependant une condition au dispositif « tiers-payant contre génériques » : le médicament remboursable doit être un médicament générique, lorsqu’il existe. Si vous n’acceptez pas le médicament générique, vous ne pourrez pas bénéficier du « tiers-payant contre génériques ». De plus, la Sécurité sociale ne vous remboursera que sur la base du prix du générique.
FAQ
Comment savoir si un médicament est remboursé par la Sécurité sociale ?
Les informations concernant le taux de remboursement des médicaments sont inscrites sur le « Ticket Vitale ». Il s’agit du ticket que le pharmacien imprime au dos de votre ordonnance. Le médecin traitant et le pharmacien sont également en mesure de vous informer sur le remboursement des médicaments.
Quels sont les médicaments remboursés à 15 % ?
Les médicaments remboursés à 15 % sont ceux dont le service rendu est considéré comme faible. Il s’agit par exemple de certains sirops pour la toux (Théralène, Hélicidine, Oxomémazine) ou certains médicaments pour vous aider à dormir (Nuctalon, Stilnox, Imovane), etc.
Quels sont les différents taux de remboursement des médicaments ?
Les taux de remboursement des médicaments par l’Assurance maladie s’élèvent à 0, 15, 30, 65 et 100 %. Les médicaments jugés insuffisamment efficaces ne sont pas remboursés. Les médicaments irremplaçables sont remboursés entièrement par la Sécurité sociale.
Quels sont les médicaments remboursés à 65 % ?
Un médicament dont le service médical rendu est jugé important ou majeur est un médicament remboursable à 65 %. Sont également considérés comme tels les préparations magistrales confectionnées pour vous par le pharmacien.
Qui décide de ne plus rembourser un médicament ?
Le déremboursement des médicaments est une décision du ministère de la Santé. Il demande préalablement l’avis de la HAS, dont la commission de la transparence évalue le service médical rendu par chaque médicament.
Quelle est la prise en charge de la mutuelle pour le remboursement des médicaments non remboursés ?
La mutuelle ou la complémentaire santé peuvent rembourser les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale. Il en va ainsi des médicaments de prévention, des contraceptifs ou encore de l’homéopathie.
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Pour y accéder, rendez-vous sur votre espace client avec vos identifiants (ou à l’appli GMF mobile), puis sur votre contrat santé/accédez aux services Santéclair, ou pour un accès direct via l’appli MySantéclair.
Mention légale Santéclair
Les services présentés sont proposés par Santéclair, partenaire de GMF, et réalisés par Santéclair ou par ses partenaires. L’accès à ces services est réservé aux assurés GMF titulaires d’un contrat complémentaire Santé Pass ou Surcomplémentaire 2 en vigueur (attention, en fonction de la nature de votre contrat santé GMF, les services Santéclair peuvent différer). Services susceptibles d’évoluer dans le temps. Pour localiser les professionnels de la santé et accéder à ces services, rendez-vous dans votre Espace Client sur gmf.fr (rubrique « accéder à vos services santé »), sur l’application mobile GMF, ou contactez votre conseiller GMF.
