
Le Gouvernement a rendu obligatoire la prise en charge par l’employeur d’une part de vos cotisations mutuelles. Dans la Fonction publique, la protection sociale complémentaire se traduit par un remboursement de 15 euros par mois.
Princeps ou génériques, délivrés sur ordonnance ou non… Vous ne savez pas vraiment vous y retrouver entre les médicaments qui sont remboursés et ceux qui ne le sont pas ? Faisons toute la lumière sur la prise en charge et le remboursement des médicaments.
Le remboursement des médicaments est pris en charge, pour tout ou partie selon les cas, par la Sécurité sociale. En tout premier lieu, pour être remboursé, le médicament doit figurer sur la « liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux » fixée par le ministère de la Santé.
De plus, il doit être prescrit par un professionnel de santé (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, pédicure-podologue uniquement) dans la limite de ses droits de prescription. Cette dernière doit être faite sur une ordonnance conformément à la réglementation. Ainsi, certaines mentions sont obligatoires, comme la posologie, la durée du traitement ou encore le nombre d’unités de conditionnement. Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, le médicament ne fera l’objet d’aucun remboursement.
C’est le pharmacien qui délivre les médicaments. En cas de pénurie, il peut faire une prescription d'un médicament générique, en remplacement de celui prescrit, sauf si le médecin a indiqué sur l’ordonnance qu’il s’y opposait avec la mention « NS » pour non substituable.
À noter que sans cette mention, si vous refusez le médicament générique proposé par le pharmacien, vous ne bénéficierez pas du tiers payant.
Pour être remboursé, la feuille de soins doit ensuite être transmise à votre organisme d’Assurance maladie. En général, le pharmacien la transmet par voie électronique. Pour certains médicaments, il est nécessaire de faire une demande d’entente préalable auprès de votre organisme d'Assurance maladie.
Pour être remboursés par l’Assurance maladie, les médicaments délivrés par le pharmacien doivent avant tout être prescrits par un médecin. Cependant, très peu de médicaments prescrits sont remboursés par la Sécurité sociale à 100 % et certains ne le sont même pas du tout.
Les médicaments font l’objet d’un classement selon plusieurs catégories. C’est en fonction du SMR (Service Médical Rendu) que leur taux de remboursement par la Sécurité sociale est déterminé. Fixé sur avis de la Haute autorité de santé (HAS), le classement SMR des médicaments comporte quatre catégories :
La liste des médicaments remboursés est publiée sur le site data.gouv.fr.
En revanche, il n’existe pas de liste de médicaments non remboursés par la Sécurité sociale.
Il n’est pas toujours facile de comprendre les remboursements des mutuelles santé. Lorsque le médecin a prescrit un médicament non remboursé par la Sécurité sociale, celui-ci peut être pris en charge par la mutuelle.
Il faut cependant souligner que la mutuelle ne rembourse pas la franchise. Celle-ci s’élève à 50 centimes par boîte de médicament, qu’il s’agisse d’un médicament remboursable ou d’un médicament non remboursé par la Sécurité sociale.
Le Gouvernement a rendu obligatoire la prise en charge par l’employeur d’une part de vos cotisations mutuelles. Dans la Fonction publique, la protection sociale complémentaire se traduit par un remboursement de 15 euros par mois.
Le remboursement par la mutuelle dépend de la base du prix du médicament et de son classement SMR. Sur la base du prix d’un médicament à 10 euros, après retrait de la franchise de 50 centimes, le remboursement par la mutuelle pourrait être de :
La mutuelle peut aussi, dans certains cas, prendre en charge des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale tels que :
Dans ce cas, il convient de transmettre à la mutuelle une facture acquittée par le pharmacien. À noter qu’avec la carte-tiers payant, vous n’avez pas à avancer le montant remboursé par la mutuelle.
Astuce Santé Pass
Vous pouvez obtenir un remboursement de vos médicaments avec la complémentaire santé de GMF, à hauteur de :
Le dispositif « tiers-payant contre génériques » est mis en place par l’Assurance maladie pour vous éviter d’avoir à avancer la base du prix du médicament remboursable par la Sécurité sociale. Pour en bénéficier, il vous suffit de présenter votre carte vitale au pharmacien lors de la délivrance des médicaments prescrits par le médecin.
Il existe cependant une condition au dispositif « tiers-payant contre génériques » : le médicament remboursable doit être un médicament générique, lorsqu’il existe. Si vous n’acceptez pas le médicament générique, vous ne pourrez pas bénéficier du « tiers-payant contre génériques ». De plus, la Sécurité sociale ne vous remboursera que sur la base du prix du générique.
Vous souffrez d’affections pour lesquelles les médicaments sont très peu remboursés par la Sécurité sociale ? Avec l'assurance santé et surcomplémentaire santé GMF, vous pouvez obtenir le remboursement des médicaments y compris homéopathiques non remboursés par la Sécurité sociale, même non prescrits par votre médecin.
Avec le contrat complémentaire Santé Pass, vous accédez sans surcoût, à des services santé pratiques, comme par exemple le guide de l'automédication. Vous pouvez ainsi pratiquer l’automédication en toute sérénité en disposant de conseils de professionnels, avec près de 1800 médicaments référencés et notés selon leur efficacité et leur tolérance, et vous pouvez :
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