Case 1 : signalez dans la rubrique "Observations" et sur le croquis s'il s'agit d'un stationnement gênant (en dehors d'un emplacement, en double file, dans un carrefour, etc.).
Si vous êtes arrêté en raison de la circulation (arrêt au feu rouge ou pour tourner, par exemple) ne cochez pas cette case, mais mentionnez-le dans la rubrique "Observations".
Case 2 : ne cochez pas cette case si vous aviez repris le cours normal de la circulation au moment du choc.
Cases 4 - 5 : ne cochez pas ces cases si le lieu privé est ouvert à la circulation publique ou si vous avez des doutes sur la nature du lieu.
Ne cochez pas la case 4 si vous avez repris le cours normal de la circulation ou si le choc survient à l'intérieur du lieu privé. Si l’accident est survenu sur le parking, n’oubliez pas de le mentionner en rubrique 2.
Cases 6 - 7 : si vous vous engagez sur la place, et si celle-ci est soumise à la règle de priorité de droite, signalez-le en observation et précisez l'absence de panneau "cédez le passage".
A défaut de cette précision, l'autre véhicule circulant sur la place serait considéré comme prioritaire. Signalez en observation si l'autre véhicule virait à droite pour sortir du giratoire au moment du choc.
Case 8 : ne cochez cette case dans votre colonne que si c'est vous qui avez heurté l'arrière de l'autre véhicule.
Case 9 : si vous êtes arrêté, ne cochez pas cette case.
Case 10 : « Changeait de file » engage votre responsabilité.
Cases 12 - 13 : ne cochez ces cases que si vous changiez de direction.
Case 14 : ne cochez pas cette case si vous étiez arrêté au moment du choc sans avoir amorcé votre marche arrière.
Case 15 : si vous rouliez bien à droite, signalez-le dans la rubrique "Observations" et ne cochez pas cette case dans votre colonne.
Case 16 : cochez cette case si vous bénéficiez de la priorité à droite.
Case 17 : cochez cette case si vous n’avez pas respecté un feu rouge ou un signal de priorité (Stop, Cédez la passage, etc).
Rayez la mention qui ne vous concerne pas. Par assimilation, vous pouvez cocher cette case pour toute autre signalisation (sens interdit, ligne continue, zébrures…) en précisant l'infraction reprochée sur le croquis ou à la rubrique « Observations ».